Риски и преимущества менопаузальной гормональной терапии в отношении рака молочной железы
ВЗГЛЯД ОНКОЛОГА
Кочнева Елена Владимировна , к.м.н., онколог, хирург-эндокринолог, врач ультразвуковой диагностики.
Современная менопаузальная гормональная терапия (МГТ) включает 3 половых гормона: эстроген, прогестерон и тестостерон.
Проблема МГТ становится всё более актуальной с каждым годом, потому что население стареет, и остаются нерешёнными вопросы возраст-ассоциированных заболеваний.
В России врачи сталкиваются с проблемой гормонофобии. Доказательством этому служит то, что в Швеции МГТ принимают около 86 % женщин в менопаузе, в России около 1% [1]. Одной из основных причин, почему врачи и пациенты боятся назначать и принимать гормоны является КАНЦЕРОФОБИЯ, то есть НЕОБЪЕКТИВНАЯ оценка рисков и преимуществ МГТ.
В чем причина глобальной российской канцерофобии и как следствие гормонофобии?
1. Впервые заместительная гормональная терапия стала использоваться в США в 40 годах 20 века, применялся только эстрогенный компонент и у женщин с сохраненной маткой терапия стала осложняться гиперплазией и раком эндометрия.
2. В 70–х годах применялась комбинированная терапия использовались высокие дозы конъюгированных (конских) эстрогенов и синтетический прогестерон, в связи с этим увеличивался вес пациенток, появлялась лишняя растительность на теле и увеличивалось число онкологии.
3. В 90-х годах прошло крупномасштабное исследование WHI, оценивающие различные эффекты МГТ. Исследование сделало вывод, что применение синтетических прогестинов таких как медроксипрогестерона ацетата или андрогенных, полученных из тестостерона прогестинов, действительно немного увеличивают риск рака молочной железы [2].
Вот благодаря этим фактам, вошедшим в историю медицины, многие специалисты и пациентки относятся к гормональной терапии негативно.
Постараюсь развеять страхи и убедить, что менопаузальная гормональная терапия с использованием натуральных препаратов не только не повышает риск рака молочной железы, но и может профилактировать его.
Первый аргумент в пользу МГТ. После 40-45 лет абсолютно у всех женщин снижается уровень половых гормонов (рис. 1), а заболеваемость раком молочной железы повышается (рис.2). Здесь мы получаем первое противоречие, если бы гормоны вызывали рак, то пик заболеваемости раком приходился бы на молодой возраст, когда высокий уровень гормонов.
Второй аргумент в пользу МГТ. В России около 1 % женщин получает МГТ, но заболеваемость раком молочной железы 20,9%, противоречие второе (рис. 3). Если бы МГТ была причиной возникновения рака число заболевших, никак не могло бы быть больше получающих МГТ.
Аргумент третий. Если мы обратим свое внимание на хронологию роста опухоли от 1 клетки до 1мм опухоль растет 7 лет, от 1 мм до 1 см (это область «маммографического окна» - мы можем выявить опухоль) рак растёт еще 3 года (рис.4). Если мы выявляем РМЖ через 1 или даже 5 -7 лет от начала МГТ, это не значит, что опухоль возникла благодаря МГТ, это значит, что клетки опухоли существовали еще до начала МГТ, а на фоне терапии продолжался естественный рост опухоли и она достигла диагностически значимых размеров.
Аргумент четыре. Какие выводы делают современные клинические исследования МГТ?
Французские исследования Cordina - Duverger E. 2013. [3], исследования E3N [4], финские исследования Lyytinen H 2009. [5], показали снижение заболеваемости РМЖ на фоне применения эстрадиола и биоидентичного прогестерона. А вот применение синтетического прогестерона несколько увеличивало риск РМЖ, этот уровень схож или ниже, чем повышение риска, связанное с такими частыми факторами образа жизни, как сниженная физическая активность, ожирение и употребление алкоголя.
Таким образом исследования подтверждают использование эстрадиола + натурального и биоидентичного натуральному прогестина не повышают риск рака молочной железы [6].
Почему менопаузальная гормональная терапия с использованием натуральных гормонов может быть мерой первичной профилактики рака молочной железы? Попробуем разобраться в механизмах.
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА злокачественных образований – это комплекс мероприятий, направленных на максимальное снижение воздействия канцерогенных факторов на чувствительные к ним клетки живого организма, а также стабилизации иммунологического статуса организма путем неспецифического воздействия на человека.
Факторы риска рака молочной железы представлены на рисунке 5, обратите внимание на эндокринно-метаболические факторы:
• Ожирение
• Гипертоническая болезнь
• Сахарный диабет пожилых
• Атеросклероз
• Заболевания печени
• Заболевания щитовидной железы (гипотиреоз)
Снижение уровня половых гормонов приводит к возникновению возраст - ассоциированных заболеваний:
• Ожирение
• Артериальная гипертензия
• Диабет
• Атеросклероз
Ключевым моментом в развитии эндокринно-метаболических факторов риска и возраст-ассоциированных заболеваний лежит инсулинорезистентность (рис.6) [7].
ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ- это:
• Нарушение биологического ответа (метаболического и молекулярно-генетического) на эндо- и экзогенный инсулин.
• Нарушение метаболизма жиров, белков и углеводов.
• Изменение в синтезе ДНК, регуляция в транскрипции генов, процессов дифференцировки и роста клеток, и тканей организма.
Третья часть определения инсулинорезистентности по сути описывает механизмы появления опухолевой клетки в организме.
Учитывая этот факт, назначение любого препарата должно рассматриваться через призму инсулинорезистентности.
Менопаузальная гормональная терапия через призму инсулинорезистентности
Первый компонент МГТ - эстрадиол. Активный участник работы инсулинового рецептора, без достаточного уровня эстрогенов сахар не зайдет в клетку.
Второй компонент МГТ - натуральный прогестерон обладает контринсулярным действием (снижает уровень инсулина), благодаря взаимодействию с глюкокортикоидными рецепторами (рис. 7).
Выбор прогестерона
Синтетические прогестины могут усиливать инсулинорезистентность, видимо по этой причине в исследованиях с их использованием риск рака молочной железы незначительно усиливался.
Третий компонент МГТ – тестостерон. Во-первых, тестостерон является предственником эстрогенов. Во – вторых, основной гормон, поддерживающий мышечную ткань, а мышцы скелета являются основным поглотителем глюкозы (рис. 8).
Менопаузальная гормональная терапия в составе монотерапии – эстроген, комбинированная терапия - эстроген + гестаген, абсолютно противопоказана при наличии в анамнезе рака молочной железы [6].
Прежде чем назначить МГТ, мы всегда должны исключить противопоказания: рак молочной железы и эндометрия, тромбофилия и венозная тромбоэмболия.
Пациентки, получающие МГТ ежегодно должны обследовать молочную железу [6], «золотой стандарт» в обследовании молочных желез после 40 лет - рентгеновская маммография. Ультразвуковое обследование и электроимпедансная маммография – это вспомогательные методы обследования, дополняющие рентгеновскую маммографию.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
1. Риск рака молочной железы отсутствует при применении натуральных и биоидентичных натуральным прогестинам, по меньшей мере, 5 лет терапии.
2. Снижение уровня половых гормонов инициирует развитие инсулинорезистентности.
3. Инсулинорезистентность – один из ключевых моментов возникновения и развития онкологических процессов.
4. Своевременное устранение дефицита всех половых гормонов современными натуральными гормональными препаратами, уменьшает проявление инсулинорезистентности, следовательно, является средством профилактики онкологических процессов.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Калинченко С.Ю., Апетов С.С. Выбор оптимального препарата для заместительной гормональной терапии у женщин в перименопаузе и постменопаузе Бюллетень ВСНЦ СО РАМН , 2010, ¹ 6 (76) Часть 2
2. Hsia J, Langer RD, Manson JE et al. Conjugated equine estrogens and coronary heart disease: the Women’s Health Initiative. Arch Intern Med 2006; С166
3. Cordina-Duverger E., Truong T., Anger A. et al. Risk of breast cancer by type of menopausal hormone therapy: a casecontrol ... 2013. Vol. 8. № 11.
4. Canonico et al. Гормонотерапия в постменопаузе и риск идиопатической венозной тромбоэмболии. Результаты когортного исследования E3N. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2010;30: С340-345
5. Lyytinen H., Pukkala E., Ylikorkala O. “Breast cancer risk in postmenopausal women using estradiol-progestogen therapy.”Obstet Gynecol 113.1 (2009): С65–73.
6. R. J. Baber, N. Panay, A. Fenton и рабочая группа IMS. Рекомендации IMS 2016 г. по здоровью женщин зрелого возраста и менопаузальной гормональной терапии. CLIMACTERIC, 2016.
7. Дильман В.М. Эндокринологическая онкология. Медицина 1983: С 408